Articolo tratto da “Tabloid di Medicina Estetica” edito da Griffin S.r.l.
L’introduzione di fili riassorbibili per sospensione sottocutanea ha progressivamente suscitato un notevole interesse tra i pazienti, disposti ad accettare un grado di miglioramento estetico più modesto in cambio di una guarigione più rapida.
L’invecchiamento del viso è il risultato della combinazione di alterazioni delle strutture ossee, degli strati adiposi superficiali e profondi dei tessuti molli del viso e della cute sovrastante. Con la perdita della rete collagenica e l’impoverimento delle fibre elastiche, si ha un notevole indebolimento nelle regioni con maggiore proiezione e definizione, e quindi più soggette all’azione della gravità, come la zona medio-facciale e la linea mandibolare. Il collagene è una proteina strutturale che svolge un ruolo fondamentale nel sostenere il derma, mentre la produzione di elastina è determinante per ottenere una buona qualità della cute. L’introduzione di fili riassorbibili per sospensione sottocutanea ha progressivamente suscitato un notevole interesse tra i pazienti disposti ad accettare un grado di miglioramento estetico più modesto in cambio di una minore morbilità e di una guarigione più rapida, dato che queste procedure consentono di sollevare i tessuti rilassati mediante una procedura minimamente invasiva. Le relative tecniche sono state sviluppate dalla fine degli anni ‘90 come minimamente invasive e basate su suture anti-ptosi nelle aree in cui gli strati dermoadiposi possono essere mobilizzati senza dissezione chirurgica e nella direzione desiderata. Permettono infatti di riportare i tessuti nella loro posizione originaria, poiché la loro efficacia è correlata alla ptosi dei tessuti molli localizzata ad alcune zone del viso che risentono maggiormente dell’effetto della gravità rispetto ad altre. La deplezione di volume gioca un ruolo importante nella sua parte centrale, a causa della ptosi gravitazionale dei compartimenti adiposi profondi e superficiali, e il suo ripristino rimane quindi l’obiettivo principale di qualsiasi tecnica di ringiovanimento dell’area medio-facciale. La gravità e l’azione del muscolo platisma come depressore maggiore, insieme all’ipertrofia del grasso della guancia e all’indebolimento dei legamenti masseterini-cutanei determinano invece la perdita di definizione tra volto e collo lungo il bordo mandibolare: queste tecniche nella parte inferiore del volto consentono la sospensione dei tessuti superficiali per ottenere il riposizionamento della cute lungo un vettore orientato postero-superiormente, invertendo quello gravitazionale e sfruttando il volume residuo di grasso sottocutaneo esaltando il profilo dell’angolo mandibolare.
Materiali
La forma, lo spessore e i materiali dei fili possono differire, a seconda delle preferenze del professionista e delle esigenze del paziente: oggigiorno i fili più comunemente usati sono composti da materiali riassorbibili come l’acido poli-L-lattico (PLLA) o poli-glicolico (PGA), il poli-caprolattone (PCL) o il poli-diossanone (PDO), mentre recentemente sono stati presentati fili PLLA-PCL incorporati con acido ialuronico all’1%. A seconda dei risultati desiderati, e soprattutto della loro longevità, è quindi possibile scegliere il materiale appropriato in base ai dati pubblicati attualmente disponibili, ma va sottolineato che sebbene i cambiamenti istologici che si verificano in risposta all’impianto dei fili siano considerati come una parte fondamentale del processo di ringiovanimento, un confronto sistematico e completo di PLLA, PGA, PCL e PDO in termini di formazione di collagene e fibre elastiche è stato descritto solo nel modello animale e inoltre l’obiettivo della procedura è rappresentato dall’esito clinico piuttosto che dall’evidenza istologica, ed è quindi fortemente correlata alla selezione del paziente e alla tecnica di inserimento.
Indicazioni
Una corretta valutazione dell’azione della gravità e della sua influenza sulle caratteristiche della pelle del viso è fondamentale quando si pianificano le procedure di utilizzo dei fili di sospensione, in quanto ciò consente di selezionare correttamente la tecnica e i fili, poiché da un punto di vista tecnico il “lifting del volto con fili” dovrebbe essere considerato come una procedura temporanea per il trattamento di ptosi cutanea moderata che richiede un grado di sollevamento relativamente modesto, fino a quando l’invecchiamento del paziente necessiti ulteriori approcci. Una buona conoscenza dei vettori da applicare per riposizionare anatomicamente i tessuti molli cadenti consente di ottimizzare i risultati e, qualora il difetto lamentato non sia secondario all’azione della gravità, sarebbe opportuno programmare il paziente per trattamenti alternativi. Il mercato offre la possibilità di scegliere tra fili disponibili montati in cannule smussate/ taglienti o inseriti in un ago. Le cannule sono più sicure in quanto consentono di impiantare i fili solo nel tessuto sottocutaneo; sono generalmente consigliate per i principianti ma non limitate ai metodi iniziali, mentre gli aghi consentono un posizionamento del filo più preciso ma sono tecnicamente più impegnativi anche se, una volta acquisite adeguate capacità, le procedure possono essere tranquillamente eseguite con ogni tecnica.
Passaggi tecnici
Indipendentemente dal dispositivo scelto, ago o cannula, l’inserimento del filo deve essere eseguito in condizioni asettiche: una corretta disinfezione è obbligatoria per evitare qualsiasi infiammazione o complicanze infettive. Il medico deve vestire una divisa adeguata e indossare guanti sterili, mentre i teli sterili devono avvolgere la testa e il collo del paziente per proteggerli da qualsiasi contatto durante le manovre di inserimento del filo. L’uso dell’anestesia locale con adrenalina iniettata attraverso una cannula smussa garantisce il comfort del paziente durante la procedura, facilita l’impianto del filo per la minima idro-dissezione ed evita lividi grazie alla vasocostrizione dei vasi superficiali. Altre tecniche descritte impongono di iniettare l’anestesia solo nei punti di inserimento e di uscita dell’ago o della cannula; tuttavia, ciò significa fondamentalmente mancanza di vasocostrizione, che è il requisito più sicuro per l’impianto dei fili, poiché evita sanguinamenti minori e maggiori dai vasi facciali sottocutanei quando si utilizzino sia le cannule che gli aghi. I fili vengono sempre inseriti e fatti passare nel tessuto adiposo sottocutaneo, che è il piano corretto di impianto, con una struttura lassa ma con setti di tessuto connettivo che garantiscono un stabilità del filo una volta fissate le barbe o i coni. I punti di inserzione dei fili, per consentire la predicibilità del risultato, sono localizzati in zone dove le strutture legamentose del volto terminano nell’arborizzazione alla loro inserzione cutanea: il terzo medio dell’arcata zigomatica è l’area di riferimento per i fili quando inseriti nell’area medio-facciale, fino alla porzione mobile della piega naso-labiale, per riposizionare i volumi medio-facciali, mentre l’area pre-tragale è di scelta quando si tratta la porzione inferiore del volto, inserendo i fili davanti al trago verso l’origine della linea della marionetta e fino al punto più basso della guancia; viceversa per rimodellare la mandibola la zona retro-tragale, dove il tendine del muscolo sterno-cleido-mastoideo si inserisce sul processo mastoideo del cranio, è di scelta quando si inseriscono fili per il ringiovanimento dell’area cervicale. Ancorare il filo a un legamento costituisce una decisione errata dal punto di vista anatomico ed espone al rischio di complicanze dovute all’impianto in un piano anatomico profondo vicino alle strutture neuro-vascolari che si devono evitare. Il ripristino del volume si ottiene meglio con la tensione, una volta che il filo è inserito più in profondità negli strati sottocutanei dell’area trattata, mentre l’appiattimento e il rimodellamento del contorno si ottengono tendendo il filo una volta passato più superficialmente. La percezione paziente della tensione di filo inserita è marcata e durerà per una settimana dopo la procedura: è obbligatorio stare a riposo per quel periodo, per evitare qualsiasi trauma facciale e ridurre al minimo la mimica poiché le spine dei fili non possono sopportare la forza dei muscoli facciali e possono perdere la fissazione esitando in una recidiva precoce della ptosi nell’area trattata. Le complicanze possono essere per lo più prevenute una volta acquisita una adeguata preparazione relativa all’anatomia del viso e al suo processo di invecchiamento, seguiti e padroneggiati i principi e le tecniche di base e una corretta selezione del filo rispetto al difetto da trattare. È inoltre obbligatorio rispettare la condizione di sterilità durante le procedure, poiché di fatto vengono inseriti impianti a lento riassorbimento. In sostanza, i risultati che si possono ottenere riguardano una correzione statica della ptosi in tutte le zone dove i piani superficiali dei tessuti molli possono essere facilmente riposizionati e se si prevede di trattare zone con attività mimica significativa, occorre considerare la selezione di un filo con adeguata elasticità.
Dr. Alberto Diaspro
Specialista in Chirurgia
Maxillo-facciale
e Chirurgia Plastica
Aptos trainer, Italia
